【衡道丨笔记】「三甲病理现场」课程学习笔记（十八）：恶性黑色素瘤的诊疗及鉴别诊疗

「聂荣臻·法医学社」之「三甲病理学现场」，旨在促进国内恶连续性胃癌病理学用药的规范化、增强相关原子监测特质，大大提极低恶黑精密用药总体。

「聂荣臻·法医学社」之「三甲病理学现场」第十一场实况转播 武汉大学湘雅医院周永庆客座教授的交友展现出形式是《胃癌疑难传染病用药基本概念》，范青松客座教授和黄三钱医师的交友展现出形式为《胃癌的传染病交友》。衡道病理学届中武汉大学湘雅医院 刘雀屏 导师根据三位导师的交友展现出形式梳理交通设施求学笔记。

以下内容整理自周永庆客座教授的自修“《胃癌病理学用药诊疗实践》指南解读”

下定义

恶连续性胃癌，俗称黑素疣，是一种被称作皮肤上、黏上皮细胞和一些体内器官（如消化系统、中的枢神经细胞系统等）局部黑素细胞上皮细胞的恶连续性，九成皮肤上癌幸存者率的绝大部分。

许多解剖学特色一般厚度＞6mm，不非对称。皮肤上/原位胃癌特色：界线不细致；黑素细胞上皮细胞长方形paget由此可知播散（黑素细胞上皮细胞长方形单个散在栖息于，更是在皮肤上的上层)；皮肤上发炎；真皮肤上交界处黑上皮细胞细胞上皮细胞栖息于菱形：细胞上皮细胞鸟微小、形柱状不一，栖息于菱形，细胞上皮细胞鸟融汇连续性的转化，黑素细胞上皮细胞分列零碎。穿孔内黑素疣特色：总体发育先决条件 ：穿孔层内单个细胞上皮细胞或小鸟细胞上皮细胞诱发向下发育先决条件 ：向下发育早期先决条件-细胞上皮细胞鸟位于穿孔层内有用、不非对称、片柱状膨胀连续性发育种系统考虑到成熟阶段现象（黑素细胞上皮细胞/鸟从水肿的顶部到上部没有人变小)有丝分裂像上升(>1个/mm²)可唯连续性溃疡 细胞上皮病理学特连续性胃癌细胞上皮细胞可以是腺体由此可知细胞上皮细胞、梭形细胞上皮细胞、透光细胞上皮细胞、竖纹由此可知细胞上皮细胞等，并且可以分列成多种构造发育种系统（如嵌套柱状、仙台藩柱状、腺柱状、片柱状和柱状）；此外，胃癌可以显现出异源连续性展现效用，如软骨连续性、骨由此可知、竖纹由此可知、成外皮细胞上皮细胞和肌成外皮细胞上皮细胞。核分裂带有多形连续性（核分裂增大>1.5倍特底角质产生为细胞上皮细胞，核分裂深染，切片质粗糙菱形、块柱状，显著的嗜氯化钠肝细胞，悬浮柱状细胞上皮细胞质）。上皮细胞变动： 各有不同某种程度炎症细胞上皮细胞诱发，穿孔外皮化，上皮细胞栖息于菱形。许多解剖学类人猿：浅表播散同型胃癌(SSM) ：最最常唯的类同型，带有异同型连续性的黑素细胞上皮细胞不非对称转化，细胞上皮细胞长方形显著的paget由此可知播散（辖四区>0.5mm²），BRAF V600E特因突变。恶连续性蚊子同型胃癌(LMM) ：慢连续性日晒皮肤上的老年人病变多唯，黑素细胞上皮细胞沿穿孔皮肤上连接处融汇产生为小鸟，细胞上皮细胞鸟总体分列，微小、形柱状不一，可延伸到毛囊，显著的雾连续性弹力外皮变连续性，非典同型黑素细胞上皮细胞渗透穿孔，若无BRAF非V600E、NRAS或KIT特因突变。肢端蚊子同型胃癌（ALM） ：中华民族最最常唯的皮肤上黑素疣许多解剖学类同型，位于肢端（指尖、脚掌和甲下)，带有异同型连续性的黑素细胞上皮细胞非非对称蚊子由此可知浸润>7mm，最常累及外分泌腺的导管，若无KIT特因突变。骨盆连续性胃癌（NM） ：无ABCDE规范的诊疗相似连续性，无总体采收，穿孔内非典同型黑素细胞上皮细胞骨盆柱状浸润。类似的亚同型促结缔许多组织浸润连续性黑素疣(DM) ：多唯于慢连续性日晒皮肤上的老年人病变，水肿界限不清，疣细胞上皮细胞长方形梭形，量极少，伴显著上皮细胞外皮化及胶原外皮产生为，大约50%显现出交界处非典同型蚊子由此可知黑素细胞上皮细胞浸润，肺部四区域内内淋巴细胞上皮细胞聚集，有亲神经细胞现象。MelanA、酪氨酸酶、HMB45阴连续性，~50%显现出NF1、TP53特因突变。伤疤由此可知黑素疣 ：疣柱状或穹窿同型，轻微不非对称，无总体发育先决条件，外生为骨盆很较厚最常被变较厚的皮肤上所其余部分，黑素细胞上皮细胞被长，较厚，连在一起的皮肤上分隔，有假成熟阶段现象，有丝分裂像多唯。被称作蓝伤疤的胃癌 ：四区域内内有预先实际上的蓝伤疤，细胞上皮细胞极低密度极低有为质，有溃疡，BAP1核分裂切片被窃，GNAQ，GNA11，CYSLTR2，EIF1AX特因突变，可以显现出BAP1、SF3B1特因突变。除此之外，还实际上泡泡细胞上皮细胞由此可知、印戒细胞上皮细胞、小细胞上皮细胞胃癌等相同类同型。癌症连续性柱状组绘出谱网络（Cancer Genome Atlas Network）最近提供了一种特于连续性柱状变动的皮肤上恶连续性胃癌类人猿方案：BRAF，RAS, NF-1，Triple WT，未来连续性柱状组类人猿有可能会过渡到目年前的病理学亚同型。

【参考手抄本】cutaneous melanoma-A review in detection, staging, and management. Hematol Oncol Clin North Am, 2019.

免疫组化阳连续性： S100、Sox10、HMB45、Melan-A、MiTF1、Tyrosinase、PRAME、PNL2，KBA62、Ki67＞10%（良连续性黑素细胞上皮细胞伤疤一般＜2%）阴连续性： p16（马赛克种系统），Cytokeratin，CD34，CD45，CD68 辨别用药黑素疣HE形体多变，辨别用药来得广泛，各有不同的许多解剖学亚同型有各有不同的哮喘只能辨别，来袭连续性黑素疣有可能演示任何未展现效用恶连续性。良连续性黑上皮细胞细胞上皮细胞伤疤和其许多解剖学亚同型：发育不良伤疤：没有人不非对称，没有人paget由此可知蔓延，没有人膨胀发育的细胞上皮细胞鸟聚集，无皮肤上发炎，穿孔黑素细胞上皮细胞的细胞上皮细胞成熟阶段。相同部位黑素细胞上皮细胞伤疤: 位于胸口，年前额，皮肤上皱褶部位，，阴茎的黑素细胞上皮细胞伤疤会带有各有不同某种程度的细胞上皮细胞和构造异同型连续性。有丝分裂广为人知伤疤(创伤后，活体后，妊娠期，晕伤疤)：没有人细胞上皮病理学的异同型连续性，穿孔黑素细胞上皮细胞成熟阶段，无病理学连续性连锁反应像。Spitz：年轻人，多唯于四肢，一般<6mm，穿孔内细胞上皮细胞有丝分裂<1个/mm²，ALK, ROS1或pan-TRK+，可带有ALK, ROS1, NTRK1/3, BRAF或RET融汇，一般没有人连续性柱状畸变。BAP1失活黑素细胞上皮细胞疣(BIMT)：没有人溃疡，穿孔有丝分裂<1个/mm²，腺体由此可知成分中的BAP1核分裂切片被窃，BRAF特因突变和BAP1特因突变/被窃。细胞上皮细胞连续性蓝伤疤：没有人核分裂异同型连续性，没有人溃疡，没有人重叠的核分裂，有丝分裂< 1个 / mm²，GNAQ、GNA11或CYSLTR2特因突变。非黑上皮细胞细胞上皮细胞:鲍文病（原位鳞柱状细胞上皮细胞癌）：腺体全层带有异同型连续性，paget由此可知细胞上皮细胞的黑上皮细胞细胞上皮细胞标记阴连续性。乳腺外Paget病（EMPD）：CK7+，CEA+，GCDFP-15+（原发连续性EMPD），CK20+。默克尔细胞上皮细胞癌：神经细胞遗传性标记物(突触素，嗜铬粒素)+，CK20+。非典同型外皮黄色疣/多形连续性皮肤上肉疣：与皮肤上不相连，SMA+。低展现效用鳞柱状细胞上皮细胞癌：细胞上皮细胞角蛋白+，p63+。透光细胞上皮细胞肉疣：带有黑上皮细胞展现效用的软许多组织，许多解剖学和免疫表同型类似于黑素疣，但带有特异连续性EWSR-ATF1融汇连续性连续性柱状。间变连续性淋巴疣：LCA标志 (CD45) +。

传染病比对1

女连续性，57岁，既往体健，身体检查找到左方腋窝多个肿胀支气管，不大者大约3×3cm微小，伴压痛，形体欠规范，界线欠清，活动度欠佳。彩超： （1）左方腋窝多发混合连续性骨盆，连续形式都将：淋巴疣？九成位待删；（2）右方乳多发无回声骨盆（BI-RADS 2类）。CT： 左方面颊多发肿胀支气管，连续形式都将。绘出1 左方面颊支气管HE绘出2 左方面颊支气管HE绘出3 左方面颊支气管HEHE形体归纳： 支气管内唯细胞上皮细胞长方形鸟，细胞上皮细胞量不大，脑脊液透亮，肝细胞显著，细胞器较厚，可唯病理学连续性连锁反应像，无上皮细胞。

绘出4 支气管免疫组化

病理学用药： （右方腋窝支气管）泡泡细胞上皮细胞由此可知胃癌支气管移出。*如有原发灶，在同步进行年前哨站支气管有无移出的说明年前，应当对原发灶切片同步进行详实审阅。泡泡细胞上皮细胞胃癌(Balloon cell melanoma，BCM)： 是恶连续性胃癌的一种罕唯展现出，为考虑到上皮细胞的、大的、带有泡沫柱状脑脊液的细胞上皮细胞，肝细胞可以来得显著。手抄本对76例BCM同步进行归纳比对显示：BCM最最常唯于下肢，其次是上肢和躯干，68%的皮损大于1cm，73%皮损可唯发炎，原发连续性BCM中的位Breslow厚度传染病厚度2.5 mm，53%为移出连续性，最最常唯于黑素疣重大突破的晚期先决条件。免疫组化：S100（73%），HMB45（52%）和MelanA（40%）。【参考手抄本】Balloon cell melanoma: a systematic review, Inter J Dermatol, 2021*胃癌HE形体多由此可知，病理学用药上带有一定的完成度与挑战连续性，对于细胞上皮细胞形体相同的，要告诉他黑素疣的一些相同类同型，除此之外，还实际上印戒细胞上皮细胞由此可知胃癌，透光细胞上皮细胞同型胃癌，竖纹肌由此可知胃癌，小细胞上皮细胞同型胃癌等相同类同型。 传染病比对2

女连续性 38岁，消化系统血块

诊疗用药：NET或GIST绘出5 消化系统HE绘出6 消化系统HE

绘出7 消化系统免疫组化

HE形体特色归纳： 细胞上皮细胞长方形鸟柱状，长方形或椭长方形，微小形体来得赞同，脑脊液透亮。免疫组化归纳：阴连续性：CD117（-），Dog-1（-），CD34（-），SMA（-），Des（-），Vimentin（+/-），CK（-），EMA（-），CgA（-），HMB45（-），MelanA（-），MPO（-），CD1a（-），Langerin（-），CD68（-），Myogenin（-）。阳连续性：S-100（+），SOX10（+），Syn（+，30%），CD56（+/-），Ki67（+，10%）。原子监测： NGS检查EWSR1-ATF1融汇。病理学用药： （消化系统）恶连续性胃肠道神经细胞结缔组织（MGNET）。恶连续性胃肠道神经细胞结缔组织（MGNET）： 是发生为在胃肠道、形体学上与软许多组织透光细胞上皮细胞肉疣、黑素疣显著相似恶连续性，免疫组化表示原始神经细胞脊和神经细胞遗传性一个大（CgA、Syn、CD56），赞同连续性的表示S-100和SOX10，不表示黑上皮细胞细胞上皮细胞一个大（HMB45和MelanA），原子生为物学上带有EWSR1-CREB1或EWSR1-ATF1融汇连续性柱状的过表示，无黑素生为成。*当细胞上皮细胞表示S-100，SOX10时，除了告诉他黑素疣，还要与其他许多组织形体及免疫表同型相似，连续性柱状监测对辨别用药帮助很小。以下内容整理自范松青客座教授传染病交友 传染病比对3

女连续性，54岁，找到腿部肿物3年，外院彩超提示“皮肤上细菌感染”，未处理。

4个年底年前，来我院同步进行肿物移植手术切除送病检，皮损拓展切除术后3个年底，PET-CT找到右方腋窝糖代谢稍抬极低的增大支气管，活体。

绘出8. 腿部肿物肉眼静①及HE镜下绘出像②-⑥。细胞上皮细胞分列长方形鸟柱状，伴炎症细胞上皮细胞诱发，皮肤上特底层有细胞上皮细胞佩吉特由此可知诱发。细胞上皮细胞展现出为梭形，部分长方形腺体由此可知，极低倍镜下唯多核分裂疣巨细胞上皮细胞，异同型连续性显著，但连锁反应类似。

绘出9 腿部肿物免疫组化

免疫组化归纳： HMB45（二次仅极极少数+），Melan-A（+），P53（大约70%+），S-100（++），SOX10（++），Vim（++），Ki67（大约10%+），CD117（个别细胞上皮细胞+），P16（个别细胞上皮细胞+），CD68（-）、CD99（-）、CK（-）、Desmin（-）、MyoD1（-）、SMA（-）。连续性柱状监测： C-KIT、BRAF-V600E、NRAS仅为野生为同型；FISH监测：C-MYC（+），CCND1（+），CNKN2A/CEP9（+），P16连续性柱状纯合连续性缺失。绘出10 皮损拓展切除术后3个年底支气管活体HE绘出像及免疫组化：细胞上皮细胞长方形腺体由此可知，脑脊液丰沛，异同型连续性显著，无上皮细胞。病理学用药： （右方下腹部）恶连续性Spitz，（右方腋窝支气管）有移出（2/21）。恶连续性Spitz（malignant Spitz tumor，MST）： ICD-O编码8770/3俗称Spitz由此可知银色疣，是一种类似的黑素疣亚同型，带有相似连续性连续性的诊疗相似连续性、许多组织法医学相似连续性和原子生为物学变动。诊疗展现出为骨盆柱状的黑素疣，多发生为与低某种程度的雾照射（low-CSD）部位。许多传染病中的，如果没有人诊疗重大突破（带有显著的四区域内或远方移出）、幸存者和与众不同的原子变动，其与带有不确定的恶连续性潜能的带有异同型连续性的Spitz的辨别是很难的。【参考手抄本】2018版皮肤上WHO类人猿以下内容整理自黄三钱医师传染病交友 传染病比对4

女连续性，34岁，找到左方脊柱血块3个年底，外院左方脊柱穿刺病检示：考虑恶连续性外周神经细胞褶上皮细胞疣，不排恶连续性胃癌、滑上皮细胞肉疣、透光细胞上皮细胞软许多组织肉疣。入院行低剂量，低剂量方案为异化学疗法+吡柔比星，并予以维莫非尼特因表示用药，并行移植手术。

MRI： 胸椎、肋骨、三处肋骨、左侧肱骨、颈椎多发角质变动，考虑骨移出疣有可能。PET-CT： 三处颈颈椎、泌尿肱骨、泌尿锁骨、泌尿肩胛骨、肋骨、三处肋骨及骨盆多发角质变动。送检许多组织： 1. 右方大腿下颚：微小大约3×2×1.5cm，于皮肤上很较厚可唯不仅匀栖息于的灰黑，其下切开成骨盆由此可知发育，骨盆最大径大约0.1-0.3cm，四区域内紧邻特上部；2. 右方脊柱血块：唯血块1个，最大径大约5cm，面上实连续性、灰黄、质软，四区域内成囊连续性变动，界线稍不清。

绘出11 皮肤上肿物HE绘出像。①.从皮肤上特上部泌尿至穿孔及皮肤上许多组织；②.穿孔许多组织中的细胞上皮细胞栖息于不仅匀，有上皮细胞，整体细胞上皮细胞异同型连续性小，没有人显著的连锁反应像；③-④.皮肤上细胞上皮细胞长方形骨盆由此可知发育，无上皮细胞。

绘出12 脊柱肿物HE绘出像。①.带有实连续性片柱状发育致密细胞上皮细胞四区域内与松软细胞上皮细胞四区域内，细胞上皮细胞诱发到皮肤上脂肪酸；②-③.细胞上皮细胞密集四区细胞上皮细胞异同型连续性不大，肝细胞显著，连锁反应像非最常广为人知，诱发溃疡；④-⑤.细胞上皮细胞松软四区中的四区域内长方形囊连续性，肺部浸润较丰沛，浸润的肺部四区四区域内内环绕微小形体来得赞同的嗜氯化钠细胞上皮细胞；⑥-⑧.松软四区中的还可唯上皮细胞细胞上皮细胞丰沛四区（细胞上皮细胞穿插在外皮上皮细胞中的，异同型连续性比较大）、竖纹肌由此可知细胞上皮细胞四区、钙化四区。

绘出13 脊柱肿物免疫组化

阳连续性： S-100、SOX-10、Ki-67（热点四区大约40％）、MDM2（部分＋）；阴连续性： MelanA、HMB45、PNL2、CyclinD1、STAT6、CD34、CD31、 F8、Fli-1、Oct3/4、CDK4。*反复告知病变，诉于送检的右方大腿病灶曾有皮肤上发炎近代史病理学用药：（右方脊柱血块）诱发S-100及SOX-10阳连续性的恶连续性，镜下形体多由此可知，以梭形形体为主，四区域内显著异同型连续性且诱发较多病理学连续性连锁反应像（>10/10HPF）,可唯竖纹肌由此可知展现效用及骨由此可知化生为构造。（右方大腿下颚）上皮细胞连续性水肿，水肿从皮肤上向皮肤上许多组织泌尿，细胞上皮细胞有展现效用成熟阶段现象，形体学倾向，紧密结合诊疗有用药过程，不排用药后退行连续性变动，下颚的特上部仍可唯细胞上皮细胞。二者信息化比对有以下考虑：1.恶连续性胃癌；2.恶连续性外周神经细胞褶上皮细胞疣。该两种仅为神经细胞乳突细胞上皮细胞起源，形体学及免疫组化表示有重叠，再三紧密结合诊疗移植手术所唯，确切脊柱血块与下颚的的关系，两者是否有泌尿，须要泌尿则更倾向恶连续性胃癌，并再三确切身躯其他部位是否实际上上皮细胞连续性水肿，排除移出有可能。恶连续性外周神经细胞褶上皮细胞疣 （Malignant peripheral nerve sheath tumor, MPNST）： 是一种被称作四区域内内神经细胞的梭形细胞上皮细胞肉疣，可心绞痛于神经细胞外皮疣病、放疗后；通最常位于椎旁软许多组织。MPNST是一种典同型的单形梭形细胞上皮细胞恶连续性，长方形宽的、复合的人字同型束柱状分列。多细胞上皮细胞四区和极少细胞上皮细胞四区互相融汇，产生为大理石由此可知外静；连锁反应极低，最常显现出地绘出由此可知溃疡；细胞上皮细胞最往常肺部四区域内内环绕，最常可以认出神经细胞外皮疣的趋向；若无异源连续性展现效用，最最常唯的形式是竖纹肌母细胞上皮细胞肉疣(其实质的恶连续性Triton)，其他异源连续性成分最主要腺由此可知展现效用、肺部肉疣、脂肪酸肉疣和软骨肉疣展现效用等。绘出14 MPNST典同型HE绘出像。细胞上皮细胞疏密相间，长方形大理石由此可知①，细胞上皮细胞最常环绕肺部分列②，最常可以认出神经细胞外皮疣的趋向③，S-100各有不同某种程度阳连续性④，可以显现出竖纹肌由此可知展现效用和骨肉疣由此可知展现效用⑤-⑥。【归纳】1. 黑素疣HE形体多由此可知，病理学用药上带有一定的完成度与挑战连续性，赞许无上皮细胞或极少量上皮细胞的恶连续性胃癌的用药与辨别用药，大大提极低相同类同型黑素疣的用药特质，降低误诊的后果。2. 连续性柱状监测在哮喘的用药、用药及预后评估中的展现愈来愈重要的效用，特于连续性柱状变动的分同型正在愈来愈广泛应用于类人猿，我们需赞许连续性柱状监测的重要连续性。3. 加强多学科（如核分裂医学、皮肤上牙科、放射、B超等）之间合作、沟通与交流，大大提极低恶连续性胃癌MDT制作组规范化诊疗总体。

建筑设计：鹏飞

编辑：巧合